Статьи

Коротко: Вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования показал, что гипнотерапия и когнитивно-поведенческая терапия при депрессии дают сопоставимый результат, а исход лечения предсказывают тяжесть депрессии до лечения и самоэффективность пациента. В этом анализе гипнабельность и ожидания от лечения не предсказали результат.

Депрессия остается одной из главных причин нетрудоспособности в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2019 году с этим диагнозом жили около 280 миллионов человек, а в 2021 году депрессия заняла второе место среди всех заболеваний по числу лет жизни с инвалидностью и первое место среди психических расстройств. Перед специалистами по гипнотерапии стоит конкретный вопрос: какие характеристики пациента помогают предсказать, кому лечение поможет больше, а кому меньше. Вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования дает на это частичный ответ.

Что именно изучали

В основе анализа лежит рандомизированное контролируемое исследование, в котором 152 пациента с депрессией методом случайного распределения были направлены на индивидуальное амбулаторное лечение длительностью шесть месяцев. Семьдесят четыре человека получали гипнотерапию, семьдесят восемь проходили когнитивно-поведенческую терапию. Оба метода показали сопоставимую эффективность, и именно это сделало возможным следующий шаг.

Вторичный анализ поставил вопрос: какие переменные, общие для всех пациентов и специфичные для каждого метода, предсказывают результат лечения. Основным показателем служила оценка клиницистом по Шкале депрессии Монтгомери-Асберг после завершения лечения. Гипотезы были выдвинуты заранее: когнитивные и поведенческие переменные будут предсказывать исход при когнитивно-поведенческой терапии, а гипнабельность и ожидания от лечения будут предсказывать исход при гипнотерапии. Проверялись и общие факторы: тяжесть депрессии до лечения, самоэффективность, уровень образования, качество жизни, сопутствующий прием лекарств.

Что нашли и что не нашли

Два общих фактора предсказали лучший результат лечения для всех пациентов: более низкая тяжесть депрессии до лечения и более высокая самоэффективность. Из этого следует, что человек, который до начала терапии чувствует в себе способность справляться с повседневными задачами, имеет больше шансов на улучшение, независимо от того, какой метод выбран. Обратная сторона тоже важна: при высокой тяжести депрессии до лечения прогноз скромнее.

Результаты поискового анализа показали различия между группами. У пациентов, получавших гипнотерапию, результат лечения предсказывали сопутствующий прием лекарств и качество жизни, связанное с окружением, то есть удовлетворенность бытовыми условиями, безопасностью, доступностью инфраструктуры. У пациентов, проходивших когнитивно-поведенческую терапию, результат предсказывали уровень образования и психологический аспект качества жизни. В этом анализе подчеркивается, что эти результаты носят предварительный характер и требуют подтверждения.

Главный отрицательный результат касается гипнабельности. Гипотеза о том, что люди с высокой гипнабельностью получат от гипнотерапии больше пользы, не подтвердилась. Ожидания от лечения тоже не предсказали исход. Не подтвердилась и гипотеза о роли когнитивных и поведенческих переменных в когнитивно-поведенческой терапии. Это расходится с более ранними работами: Alladin и Alibhai в 2007 году обнаружили связь между высокой гипнабельностью и лучшим результатом как при когнитивно-поведенческой терапии, так и при гипнотерапии. А в одном из недавних исследований модерационный эффект гипнабельности при депрессии обнаружить не удалось.

Расхождение между исследованиями ставит перед практиками содержательный вопрос. Возможно, гипнабельность не является универсальным предиктором, а проявляется иначе в зависимости от того, с чем сравнивают гипнотерапию и как устроен протокол. Возможно, измерение гипнабельности в разных работах охватывает разные аспекты. Однозначного ответа у исследователей пока нет.

Как это соотносится с тем, что известно о психотерапии депрессии

Когнитивно-поведенческая терапия и межличностная психотерапия считаются наиболее доказанными формами психотерапии при депрессии, на что указывают Hautzinger (2008) и Luty с соавторами (2007). Для когнитивно-поведенческой терапии рекомендуется не менее десяти сессий, чтобы повысить эффективность, по данным Honyashiki с соавторами (2014). Для пациентов с относительно тяжелой депрессией длительность лечения в шестнадцать сессий улучшала результат по сравнению с теми, у кого симптомы были мягче, согласно Shapiro с соавторами (1994).

Известно и о переменных, которые предсказывают худший исход. Когнитивные и поведенческие переменные в рамках когнитивно-поведенческой терапии, например руминация, могут предсказывать более выраженные симптомы после окончания лечения, по данным Jones с соавторами (2008), Schmaling с соавторами (2002) и Teismann с соавторами (2008). Дисфункциональные установки, измеренные до лечения, предсказывают худший результат после лечения, согласно Hamilton и Dobson (2002).

Что касается гипнотерапии, метаанализы показали, что добавление гипнотерапии к когнитивно-поведенческой терапии дает аддитивный эффект в отношении депрессивных симптомов по сравнению с одной лишь когнитивно-поведенческой терапией, по данным Kirsch с соавторами (1995) и Ramondo с соавторами (2021). Наконец, несколько исследований и метаанализов показали, что сочетание психотерапии с антидепрессантами превосходит монотерапию при депрессии умеренной и тяжелой степени, согласно Cuijpers с соавторами (2014), Cuijpers с соавторами (2020) и Nemeroff с соавторами (2003).

Ограничения и что это меняет для практики

В работе прямо предупреждают: результаты следует считать предварительными, пока не сделаны более обоснованные выводы. Это вторичный анализ, а не самостоятельное исследование, и предварительные результаты в нем требуют независимой проверки на других выборках. Число пациентов, получавших гипнотерапию, составляет семьдесят четыре человека. Такой выборки достаточно для общих выводов, но для анализа множества переменных одновременно ее возможности ограничены. Кроме того, данные о влиянии антидепрессантов и качества жизни на исход гипнотерапии получены в рамках поискового анализа, а не в рамках заранее сформулированной гипотезы.

Тем не менее из этого анализа следует несколько практических ориентиров для обучающихся гипнотерапии.

• Тяжесть депрессии до лечения стоит оценивать заранее: при высокой тяжести ожидать быстрого эффекта от монотерапии не приходится.
• Самоэффективность пациента заслуживает внимания как общий фактор, связанный с результатом, независимо от выбранного метода.
• Гипнабельность не следует использовать как критерий отбора для гипнотерапии при депрессии: в этом анализе она не предсказала исход.
• Ожидания от лечения при гипнотерапии тоже не обладали предсказательной силой в данной выборке, хотя более ранние работы говорили об обратном.
• Сопутствующий прием лекарств и качество жизни, связанное с окружением, стоит учитывать при работе с пациентами, получающими гипнотерапию.

Для специалиста по гипнотерапии эти данные означают прежде всего осторожность в обещаниях и готовность работать с депрессией в рамках комплексного подхода. Когда речь идет о депрессии умеренной и тяжелой степени, сочетание психотерапии с антидепрессантами показывает лучший результат, чем монотерапия, и это следует держать в виду при планировании лечения. Гипнотерапия при депрессии остается перспективным методом с накопленной доказательной базой, но ее место в конкретном случае определяется не гипнабельностью пациента, а общей картиной: тяжестью состояния, самоэффективностью, качеством жизни, уровнем образования и тем, какие еще методы лечения задействованы. Дальнейшие исследования должны уточнить, воспроизведутся ли найденные различия между группами и почему результаты разных работ о гипнабельности расходятся.

Часто задаваемые вопросы

Предсказывает ли гипнабельность результат гипнотерапии при депрессии?

В этом вторичном анализе гипнабельность не предсказала результат лечения, как и ожидания от лечения. Это расходится с работой Alladin и Alibhai 2007 года, где связь между высокой гипнабельностью и лучшим результатом была найдена.

Какие факторы предсказали лучший результат лечения у всех пациентов?

Два общих фактора: более низкая тяжесть депрессии до лечения и более высокая самоэффективность. Они работали независимо от того, получал пациент гипнотерапию или когнитивно-поведенческую терапию.

Какой метод применяли в исследовании и сколько человек в нем участвовало?

152 пациента с депрессией прошли шесть месяцев индивидуального амбулаторного лечения. Семьдесят четыре человека получали гипнотерапию, семьдесят восемь проходили когнитивно-поведенческую терапию, и оба метода показали сопоставимую эффективность.