Статьи

Коротко: Пилотное исследование показало, что гипноз можно использовать как основной метод анальгоседации при абляции фибрилляции предсердий.

Абляцию при фибрилляции предсердий традиционно проводят под глубокой седацией или общей анестезией. Эти методы эффективны, но несут известные риски: угнетение дыхания, гемодинамическая нестабильность, побочные реакции на препараты. Поиск альтернатив идёт давно, и одно из направлений связано с гипнозом. Группа исследователей провела пилотное исследование, чтобы проверить, насколько реально заменить медикаментозную седацию гипнотическим воздействием при трёх разных методиках абляции.

Что именно проверяли

Исследование было проспективным, но не рандомизированным. Авторы набрали 75 последовательных пациентов с пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий и распределили их по трём группам в зависимости от метода абляции. В первую группу вошли 25 человек, которым выполняли абляцию импульсным полем с использованием пятиспирального катетера. Вторую группу составили 25 пациентов, которым выполняли радиочастотную абляцию с контролем температуры. Третья группа также насчитывала 25 человек; в ней проводили абляцию с очень высокой мощностью и коротким воздействием (90 Вт, 4 секунды).

Главным оцениваемым показателем была выполнимость заранее заданного протокола абляции фибрилляции предсердий с использованием гипноза. Если пациент не переносил боль, не мог контролировать движения или у него развивалась гемодинамическая нестабильность, предусматривался запасной вариант: переход к глубокой седации или общей анестезии.

Перед процедурой с каждым пациентом проводили предварительную беседу. По её итогам 20 человек из 75 (26,7%) исключили из группы гипноза. Причинами стали противопоказания: когнитивные нарушения, психические расстройства, языковой барьер, неспособность следовать внушениям. Эти пациенты прошли процедуру под глубокой седацией.

Результаты

Среди тех, кто был допущен к гипнозу, абляция успешно выполнена у 18 (72%) пациентов в группе абляции импульсным полем, у 19 (76%) в группе абляции с очень высокой мощностью и коротким воздействием и у 18 (72%) в группе радиочастотной абляции. Остальные 20 пациентов (26,7%) прошли процедуру под глубокой седацией. Ни одному пациенту не потребовалась общая анестезия.

Никто из пациентов, находившихся под гипнозом, не сообщил о непереносимой боли во время процедуры. Оценка боли оказалась выше у пациентов после абляции импульсным полем (P = 0,03), однако во всех случаях боль удалось снять без перехода к глубокой седации или общей анестезии.

Пациенты во всех трёх группах примерно одинаково оценивали, насколько им удавалось контролировать боль, и переносимость процедуры. Различия оказались статистически незначимыми:

Дозы фентанила у пациентов, прошедших процедуру под гипнозом, были сопоставимы во всех группах (P = 0,13). Длительность процедуры под гипнозом составила 83,3 ± 24,7 минуты, а под глубокой седацией - 98,7 ± 28,4 минуты. Нежелательных явлений, связанных с седацией или самой процедурой, зарегистрировано не было.

На вопрос о готовности пройти подобную процедуру под гипнозом в будущем положительно ответили 23 (92%) пациента из группы абляции импульсным полем, 24 (96%) из группы абляции с очень высокой мощностью и коротким воздействием и 23 (92%) из группы радиочастотной абляции.

Ограничения и вопросы без ответов

Авторы перечисляют целый ряд ограничений, которые не позволяют переносить результаты на широкую практику без поправок. Выборка была небольшой, исследование было предварительным, поисковым и не имело рандомизации. Женщин в выборке было мало. Использовался только один тип катетера для абляции импульсным полем - пятиспиральный. Протокол может оказаться неприменимым в других центрах.

Гипноз зависит и от оператора, и от пациента, а значит, требует обученных специалистов. Формальная оценка гипнабельности и стандартизированная шкала в этом исследовании не применялись. Примерно 26,7% пациентов были исключены из группы гипноза по заранее заданным критериям, что могло привести к смещению выборки.

Критерии перехода к глубокой седации или общей анестезии остаются частично субъективными и зависят от оператора. Авторы отдельно отмечают этот момент, и он заслуживает особого внимания со стороны тех, кто будет планировать похожие протоколы.

Исследование опирается на определение боли, данное Международной ассоциацией по изучению боли. Согласно этому определению, боль представляет собой сложный субъективный опыт (конструкт), а не просто ноцицепцию, и включает динамическое взаимодействие физических, психологических и средовых факторов. Именно это понимание боли и делает гипноз теоретически применимым при процедурах, которые традиционно требуют медикаментозного обезболивания.

Что это меняет в практике

Авторы считают, что результаты подтверждают гипотезу о потенциальной выполнимости гипноза при абляции импульсным полем, что может снизить зависимость от анальгоседации, такой как глубокая седация или общая анестезия. По их данным, это первое сообщение об исследовании потенциальной выполнимости гипноза во время абляции импульсным полем при фибрилляции предсердий.

Заключение авторов звучит осторожно: подход с использованием гипноза как вспомогательной техники для анальгоседации представляется выполнимым при абляции импульсным полем с пятиспиральным катетером при фибрилляции предсердий, если пациенты отобраны надлежащим образом, а процедуру проводят опытные врачи.

Речь не идёт о доказанной эффективности гипноза как замены седации. Пилотное исследование отвечает на другой вопрос: можно ли вообще организовать процедуру так, чтобы гипноз работал как основной метод, а медикаменты оставались запасным вариантом. Ответ, судя по результатам, положительный, но с оговорками.

Для практикующего гипнотерапевта и студента, изучающего гипноз, это исследование даёт несколько тем для размышления. Во-первых, гипноз всё чаще рассматривается не как самостоятельное вмешательство, а как компонент медицинской процедуры, где он сосуществует с фармакологией, а не противопоставляется ей. Во-вторых, принципиальное значение приобретает отбор пациентов: 26,7% отсева по противопоказаниям - это не неудача метода, а честная граница его применимости. В-третьих, зависимость результата от оператора означает, что обучение специалистов и стандартизация протоколов становятся не менее важными, чем сама техника наведения.

Остаются открытые вопросы. Как оценивать гипнабельность до процедуры, если стандартизированные шкалы в протоколе не применялись? Насколько воспроизводим результат в руках разных специалистов? Можно ли перенести подход на другие катетеры и другие клиники? Авторы не дают окончательных ответов и прямо называют исследование предварительным.

Часто задаваемые вопросы

Сколько пациентов прошли абляцию под гипнозом и сколько отсеяли?

Из 75 включённых пациентов 20 человек (26,7%) исключили из группы гипноза по противопоказаниям: когнитивные нарушения, психические расстройства, языковой барьер, неспособность выполнять внушения. Остальные прошли процедуру под гипнозом, и ни одному не потребовалась общая анестезия.

Правда ли, что гипноз заменил седацию при абляции?

Нет, речь идёт о выполнимости, а не о доказанной эффективности. Авторы называют гипноз вспомогательной техникой для анальгоседации, а глубокую седацию и общую анестезию оставляют запасным вариантом при непереносимой боли или гемодинамической нестабильности.

Почему авторы считают результат предварительным?

Выборка была небольшой, рандомизации не было, женщин оказалось представлено недостаточно, а использовался только один тип катетера для абляции импульсным полем. Критерии перехода к седации остаются частично субъективными и зависят от оператора.