Статьи

Коротко: Учёные из Франции запустили рандомизированное контролируемое исследование, чтобы проверить, снижает ли медицинский гипноз боль и стресс при наложении швов в отделении неотложной помощи. Главный показатель исследования, вариабельность сердечного ритма, позволит получить объективные измерения, которых не хватало предыдущим работам, опирающимся в основном на субъективную оценку.

Наложение швов остаётся одной из самых частых и при этом самых неприятных процедур в отделении неотложной помощи. Пациент приходит с раной, соглашается на обработку и терпит. Между тем именно этот момент плохо изучен: обезболивание здесь стандартное, а вот психологические методы, способные сделать процедуру легче, почти не проверялись в строгих условиях.

Почему швы в отделении неотложной помощи требуют отдельного разговора

Раны занимают заметную долю обращений в отделения неотложной помощи. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, в 2019 году в США на них пришлось 8,2% всех обращений. Французское общество неотложной медицины приводит цифру 13% для 2013 года во Франции. Наложение швов остаётся самым распространённым способом закрытия таких ран, и процедура эта болезненна и сопряжена со стрессом для пациента.

Стандарт помощи включает тщательную очистку раны, при необходимости иссечение нежизнеспособных тканей, местную анестезию ксикаином и собственно наложение швов. Местная анестезия не снимает ни тревогу, ни напряжение, ни ожидание боли. Именно здесь и возникает вопрос о медицинском гипнозе как о безлекарственной альтернативе.

Эффективность медицинского гипноза для снижения боли и тревоги уже показана. Он позволяет заметно уменьшить потребность в препаратах и повысить комфорт пациента. В неотложной медицине медицинский гипноз изучали в первую очередь у детей, особенно при боли, вызванной медицинскими процедурами, и добились снижения доз анальгетиков.

Что именно проверяют исследователи

Предыдущие работы опирались преимущественно на субъективную оценку. Пациент говорит, насколько ему больно. Визуальная аналоговая шкала изначально создавалась для оценки боли и до сих пор считается эталонным методом для измерения её уровня и эффективности купирования боли, хотя и вызывает споры. Позже эту шкалу проверили и для оценки стресса. Но субъективная оценка остаётся субъективной.

Авторы нового исследования решили измерить боль и стресс одновременно, используя и опросники, и объективные измерения. Такой целостный подход прежде не применялся: ни одно исследование не охватывало одновременно восприятие боли и широкий набор биомаркеров в рамках клинического исследования, нацеленного на снижение боли и стресса у пациентов отделения неотложной помощи.

В качестве объективных измерений выбраны два блока показателей. Первый показатель, вариабельность сердечного ритма, - это неинвазивный, простой в использовании и воспроизводимый показатель, связанный с вегетативной нервной системой. Он отражает реакцию сердечно-сосудистой системы на регулирующие импульсы, влияющие на ритм сердца, и меняется под действием боли и стресса. Второй блок, показатели крови: норадреналин, адреналин, кортизол, дофамин, дегидроэпиандростерон, лептин, грелин и фактор некроза опухоли альфа. Все они тоже реагируют на боль и стресс.

Первичная конечная точка исследования - это вариабельность сердечного ритма во время процедуры. Вторичные задачи включают субъективную оценку эффекта с помощью визуальной аналоговой шкалы, анализ биомаркеров крови, определение факторов, определяющих пользу вмешательства (социодемографические и связанные с образом жизни), а также влияние медицинского гипноза на самих сотрудников неотложной помощи, которые выполняют наложение швов.

Как устроено исследование

Это проспективное рандомизированное контролируемое исследование с ослеплением и параллельными группами, проводимое в одном центре, инициированное самими исследователями. Оно проводится в отделении неотложной помощи университетской больницы Клермон-Феррана. Пациентов, обратившихся с ранами, требующими наложения швов, случайным образом распределят в две группы: с медицинским гипнозом и без него, в соотношении 1:1 с использованием блочной рандомизации с варьирующимися размерами блоков.

Обе группы получают стандартную помощь: тщательную очистку раны, при необходимости иссечение, местную анестезию ксикаином и адекватное наложение швов. Разница только в одном: одной группе добавляют медицинский гипноз.

Исследование получило одобрение комитета по этике Sud-Méditerranée III во Франции и зарегистрировано на ClinicalTrials.gov под номером NCT06497712. Данные будут проанализированы с использованием анализа по намерению лечить и анализа по протоколу, статистически значимым будет считаться результат при p<0,05.

Кого включают в исследование

Критерии включения довольно узкие. В исследование могут попасть пациенты в возрасте 18 лет и старше, обратившиеся в отделение неотложной помощи с раной, требующей наложения швов, и способные дать информированное согласие.

Критериев исключения значительно больше. Это отсутствие принадлежности к системе медицинского страхования, принадлежность к юридически защищённой категории населения (несовершеннолетние, лица под опекой или попечительством, лишённые свободы, находящиеся под судебной защитой), беременность и кормление грудью, наличие в анамнезе нарушений сердечного ритма (фибрилляция предсердий, кардиостимулятор), эндокринные или психические расстройства, невладение французским языком, нарушения слуха, раны на веках, носу, ушах или в области рта, хирургические раны, приём токсических веществ, использование закиси азота, черепно-мозговая травма с оценкой по шкале комы Глазго менее 15, а также отказ от участия.

Столь широкий список исключений не случаен. Вариабельность сердечного ритма чувствительна к нарушениям ритма, а биомаркеры крови реагируют на эндокринные и психические состояния. Если не убрать эти факторы, объективные измерения перестанут отражать именно эффект медицинского гипноза.

Чему это учит специалистов по гипнозу

Ключевое ограничение будущих результатов заложено уже в дизайне. Французское общество анестезиологии и интенсивной терапии прямо указывает: не все пациенты одинаково способны воспринимать гипноз при индукции со стороны третьего лица. Stanford Hypnotic Scale различает в общей популяции 25% высокогипнабельных людей и 25% низкогипнабельных. Это значит, что эффект медицинского гипноза в выборке будет зависеть от того, как распределятся по группам люди с разной гипнабельностью.

Что это меняет для практикующего специалиста? Прежде всего, подход к оценке собственной работы. Если раньше выводы о снижении боли строились на словах пациента, то теперь появляется возможность смотреть на объективные измерения: вариабельность сердечного ритма и биомаркеры крови. Специалист получает инструменты, которые не зависят от того, насколько точно пациент описывает своё состояние.

Исследование также обращает внимание на эффект для самих сотрудников неотложной помощи, выполняющих наложение швов. Это отдельная профессиональная тема: как меняется состояние медработника, когда рядом с ним работает специалист по медицинскому гипнозу. Для обучающихся это повод задуматься о том, что гипноз в клинике - это не только работа с пациентом.

Остаются и открытые вопросы. Исследование одноцентровое, а значит обобщаемость результатов ограничена. Выборка состоит из пациентов французского отделения неотложной помощи с узкими критериями включения. Сможет ли специалист перенести эти выводы на свою практику с другими пациентами и другими условиями, покажет только время.

Что уже можно сказать с уверенностью: медицинский гипноз перестаёт быть чем-то, что оценивают только по ощущениям пациента. Появляется язык объективных измерений, а вместе с ним и новая планка для обучения. Специалисту стоит понимать, что такое вариабельность сердечного ритма, как она связана с вегетативной нервной системой и почему она меняется под действием боли и стресса. Без этого разговор о доказательной стороне медицинского гипноза останется неполным.

Часто задаваемые вопросы

Что именно измеряют в этом исследовании медицинского гипноза?

Первичная конечная точка это вариабельность сердечного ритма во время процедуры. Дополнительно оценивают биомаркеры крови (норэпинефрин, кортизол и другие) и субъективные ощущения по визуальной аналоговой шкале.

Почему в исследовании так много критериев исключения?

Вариабельность сердечного ритма чувствительна к нарушениям ритма, а биомаркеры крови реагируют на эндокринные и психические состояния. Без строгих исключений объективные измерения не смогли бы отразить именно эффект медицинского гипноза.

Как гипнабельность может повлиять на результаты?

По данным Stanford Hypnotic Scale, в популяции примерно 25% высокогипнабельных и 25% низкогипнабельных людей. Если группы не уравновешены по этому признаку, средний эффект медицинского гипноза в выборке может исказиться.