Статьи

Коротко: При инвазивных медицинских процедурах боль и тревожность обычно нарастают со временем, даже если процедура малотравматична и пациент получает препараты. Краткий сценарий самогипноза, прочитанный пациенту в начале вмешательства, останавливает этот рост.

В начале XIX века хирурги Эллиотсон, Клоке и Эсдейл описывали операции, проходившие без боли, и опирались при этом на гипноз. Выбора у них фактически не было: эфир вошёл в практику только в 1846 году, и до этого момента единственной альтернативой гипнозу оставалось отсутствие обезболивания как такового. С тех пор анестезия заняла своё место, а гипнотические техники не исчезли, а переместились в другую нишу. Сегодня их всё чаще применяют при поверхностных и периферических вмешательствах, малоинвазивной хирургии и инвазивных медицинских процедурах, а также в родах и хирургической стоматологии, чтобы улучшить самочувствие пациента, снизить потребность в препаратах и ускорить восстановление (Montgomery et al., 2002; Noergaard et al., 2019; Thompson et al., 2019).

Что именно проверяли в исследованиях гипноза

В рандомизированных клинических исследованиях Lang et al. (2000) и Lang et al. (2014) пациентов во время инвазивных медицинских процедур вели по двум разным схемам. Одни получали только обычную медицинскую помощь, другим в начале процедуры зачитывали краткий сценарий самогипноза. Оценивали боль, тревожность, потребление препаратов, жизненно важные показатели, осложнения и срок выписки. Среди процедур были сосудистые и почечные вмешательства, биопсия молочной железы и эмболизация опухоли, то есть вмешательства разной степени тяжести.

Результат в группе обычной медицинской помощи оказался достаточно неожиданным. Боль и тревожность росли со временем независимо от тяжести процедуры и от количества введённых препаратов. Иными словами, увеличение дозы не меняло эту динамику. Это важно для понимания того, почему одних препаратов в такой ситуации недостаточно.

Там, где звучал сценарий самогипноза, картина менялась. Боль переставала нарастать, даже если процедура длилась часами. Пациенты сообщали о меньшей тревожности, им требовалось меньше препаратов, жизненно важные показатели оставались стабильнее, осложнений было меньше, а выписка происходила раньше.

Отдельное направление работ касалось периоперационного периода в целом. В рандомизированном исследовании пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава короткий предоперационный сценарий гипноза снизил потребление опиоидов в послеоперационном периоде (Markovits et al., 2022). Это не отменяет обезболивания, но меняет его объём.

Из чего складывается работа в операционной

Периоперационные гипнотические техники не сводятся к одному приёму. В литературе описан набор инструментов, который практикующий специалист может использовать по отдельности или вместе.

• Традиционный гипноз (Faymonville et al., 1995).
• Сценарии самогипноза, которые пациент слушает или читает сам.
• Разговорный гипноз, встроенный в обычный контакт с пациентом.
• Работа с раппортом: установление и поддержание связи с пациентом.
• Отказ от негативных внушений в речи медицинского персонала.
• Позитивные внушения, переформулирование, метафоры и мысленные образы (Varelmann et al., 2010).

Последние пункты касаются не только гипнотерапевта. Любой, кто разговаривает с пациентом до и во время процедуры, своими формулировками либо усиливает, либо ослабляет внушение. Фраза о том, что сейчас будет больно, - это не нейтральное информирование, а негативное внушение. Оно способно изменить восприятие процедуры сильнее, чем кажется.

Роль внушаемости и гипнабельности

Уровень гипнабельности влияет на то, как пациент вовлекается в гипнотический процесс, и на интенсивность этого вовлечения (Thompson et al., 2019). Но связь здесь нелинейная, и это один из самых ценных для практики выводов в литературе по теме.

У высокогипнабельных людей сильнее работает воображение. Они легче представляют себе худший исход, и из-за этого ожидание процедуры может становиться тягостнее. При этом они же лучше справляются с переформулированием таких мысленных образов. Низкогипнабельные пациенты начинают с менее пугающих картин, но им хорошо помогают расслабляющие элементы гипноза. Вывод, который делает Montgomery et al. (2002), звучит обнадёживающе для практики: польза возможна и в том, и в другом случае, только путь к ней разный.

С этим связана и другая особенность. Пациент перед операцией уже находится в состоянии периоперационного стресса, и это состояние может усиливать внимание к происходящему и внушаемость (Cheek, 1962). То, что тяжело для пациента, может создавать благоприятные условия для применения гипнотических техник. Специалисту стоит учитывать обе стороны этого факта.

Что это меняет для обучения и практики

Для гипнотерапевта, работающего с хирургическим контекстом, приведённые данные ставят несколько профессиональных вопросов.

Первый касается выбора метода. Рост боли и тревожности со временем при обычной медицинской помощи и остановка этого роста при чтении сценария самогипноза указывают на то, что гипнотические техники меняют саму динамику боли и тревожности, а не только субъективное ощущение спокойствия. Они меняют сам ход процедуры, а это уже другой класс эффекта.

Второй вопрос касается отбора пациентов. Разделение по гипнабельности не означает, что одним гипноз показан, а другим нет. Оно означает, что с высокогипнабельным пациентом имеет смысл работать с его мысленными образами и их переформулированием, а с низкогипнабельным делать акцент на расслабляющих элементах. Один и тот же протокол не будет одинаково эффективен для обеих групп.

Третий вопрос касается места гипнотических техник в общем процессе. Литература подчёркивает ограничения и издержки подхода, ориентированного только на препараты, а также растущую открытость публики к целостным подходам. Из этого следует, что более широкое применение гипнотических техник в операционной может быть оправданным. Но это утверждение о тенденции, а не клиническая рекомендация. Рандомизированные клинические исследования, о которых идёт речь, ограничены определёнными процедурами и условиями, а их результаты нельзя автоматически переносить на любую операцию и любого пациента.

Если смотреть на материал как на учебный, стоит научиться следующему. Прежде всего, различать положительные и отрицательные внушения в своей речи и речи коллег, потому что негативные внушения проникают в разговор незаметно и работают против задачи. Далее, уметь читать краткий сценарий самогипноза так, чтобы он звучал ровно и не превращался в инструкцию. И, наконец, держать в голове различие между высоко- и низкогипнабельным пациентом, не превращая его в основание для отказа кому-либо в помощи.

Отдельная тема для обучающегося - работа с ожиданиями. Пациент приходит на процедуру с уже готовой картиной того, что будет. Задача практика не в том, чтобы убедить его, что боли не будет вовсе, а в том, чтобы дать ему инструмент, который он сможет применить сам. Именно поэтому сценарий самогипноза, прочитанный в начале, оказывается таким удобным форматом: он не требует длительной подготовки и работает прямо в момент вмешательства.

Наконец, стоит помнить о том, где границы доказанного. Снижение потребления опиоидов после тотального эндопротезирования коленного сустава показано в одном рандомизированном исследовании (Markovits et al., 2022). Более ранние работы Lang et al. (2000) и Lang et al. (2014) дают согласованную картину по инвазивным медицинским процедурам, но и они не охватывают все хирургические вмешательства. Из этих результатов следует не обещание, а направление для собственного профессионального наблюдения и аккуратной работы с формулировками.

Часто задаваемые вопросы

Что именно показали исследования Lang et al. о гипнотических техниках при процедурах?

В рандомизированных клинических исследованиях 2000 и 2014 годов пациенты, которым зачитывали краткий сценарий самогипноза, сообщали о меньшей боли и тревожности, им требовалось меньше препаратов, а жизненно важные показатели оставались стабильнее, чем в группе обычной медицинской помощи.

Почему гипнабельность не делит пациентов на тех, кому гипноз показан, и тех, кому нет?

Связь между гипнабельностью и результатом нелинейная. Высокогипнабельные пациенты легче представляют худший исход, но и лучше справляются с рефреймингом таких мысленных образов; низкогипнабельным помогают расслабляющие элементы гипноза. Montgomery et al. (2002) делают вывод, что польза возможна в обоих случаях, просто путь к ней разный.

Можно ли считать, что гипнотические техники заменяют обезболивание при операциях?

Нет. Снижение потребления опиоидов после тотального эндопротезирования коленного сустава показано в одном рандомизированном исследовании (Markovits et al., 2022), и это не отменяет обезболивания, а меняет его объём. Результаты ограничены определёнными процедурами и условиями и не переносятся автоматически на любую операцию.