Статьи

Коротко: В рандомизированном контролируемом исследовании у 203 пациенток, готовившихся к операции при раке молочной железы, один сеанс гипноза перед операцией снизил послеоперационную усталость, эмоциональный дистресс и потребление фентанила по сравнению с сеансом осознанности. Разницы по боли, тошноте и послеоперационному дискомфорту между группами не оказалось. Авторы подчеркивают: результаты нужно проверить в более крупных исследованиях.

Гипнотерапевты, которые работают с пациентами до операции, давно исходят из представления, что короткое вмешательство способно изменить течение послеоперационного периода. Однако для научного обсуждения нужны данные, позволяющие отделить специфический эффект гипноза от общего эффекта внимания, расслабления и структурированной беседы. Здесь и появляются исследования с активным контролем: одна группа получает гипноз, другая, сопоставимая по длительности и структуре, получает иную практику.

Такое сравнение поставило перед исследователями практический вопрос: если гипноз действительно работает, чем именно он отличается от близких по форме подходов и у каких пациентов его преимущество выражено сильнее?

Что проверяли и как устроено исследование

Исследование проходило в Oslo University Hospital, в отделении хирургии молочной железы и эндокринной хирургии, в одном медицинском учреждении. Это было заранее спланированное и зарегистрированное в ClinicalTrials.gov под номером NCT04518085 рандомизированное контролируемое исследование с двумя параллельными группами. Распределение было случайным, поровну, с блоками случайного размера 4, 6 и 8. Хирургов и статистиков держали в неведении относительно распределения по группам.

Набор пациенток вели с октября 2020 года по март 2022 года. В исследование включали женщин от 18 до 70 лет, которым предстояла лампэктомия или мастэктомия, с подмышечной лимфодиссекцией или без нее, а также с биопсией сторожевого лимфоузла или без нее. Всего набрали 203 участницы.

Каждой пациентке проводили один сеанс в течение двух часов перед запланированной операцией. Гипноз длился 15 минут и включал релаксационную индукцию, гипнотические внушения с приятными образами, внушения расслабления и покоя, а также внушения, направленные на снижение боли, тошноты и усталости и на повышение энергии и ощущение спокойствия.

Контрольная практика тоже длилась 15 минут. Сеанс осознанности проводили с помощью заранее записанной аудиозаписи, которую прослушивали на мобильном телефоне в наушниках: участницам предлагали сосредоточиться на окружении и дыхании, считая вдохи и выдохи до десяти.

Основные показатели включали послеоперационную боль, усталость, тошноту, дискомфорт и эмоциональный дистресс. Их измеряли по визуальной аналоговой шкале длиной 100 мм в день операции, после выхода из общей анестезии. Заранее проведенный расчет нужного числа участников касался боли и усталости через три месяца после операции и предусматривал по 100 человек на группу; отдельного расчета для острых послеоперационных показателей не проводили. Это обстоятельство стоит учитывать при интерпретации результатов по этим показателям.

Основные результаты

В группе гипноза послеоперационная усталость была ниже, чем в группе осознанности: разница средних значений составила 6,4 при доверительном интервале от 0,40 до 12,4 и величине эффекта 0,30. Эмоциональный дистресс в группе гипноза тоже оказался ниже: разница средних значений 5,7, доверительный интервал от 0,24 до 11,2, величина эффекта 0,24. Потребление фентанила после операции в группе гипноза было значимо меньше, чем в группе осознанности: разница средних значений −0,03, доверительный интервал от −0,047 до −0,005, величина эффекта 0,54.

При этом по боли, тошноте и послеоперационному дискомфорту значимых различий между группами гипноза и осознанности не обнаружили. Нежелательных явлений, которые можно было бы связать с сеансом гипноза или сеансом осознанности, не зарегистрировали.

Отдельный результат касается предоперационной тревоги. Она влияла на выраженность эффекта гипноза в отношении эмоционального дистресса: у пациенток с высокой предоперационной тревогой преимущество гипноза проявлялось заметнее. Иными словами, наиболее уязвимая часть выборки получила больше пользы именно по тому показателю, который связан с эмоциональным состоянием.

Авторы исследования сделали осторожный вывод: короткий сеанс гипноза перед операцией при раке молочной железы по снижению послеоперационной усталости, эмоционального дистресса и дозы фентанила выглядит эффективнее, чем сеанс осознанности, но для подтверждения результатов нужны более крупные исследования.

Как это соотносится с прежними данными

Несколько метаанализов свидетельствуют в пользу гипноза в отношении послеоперационных симптомов при разных хирургических вмешательствах, включая операции при раке молочной железы. Величина эффекта в них колеблется от малой до большой в зависимости от методологии исследований и оцениваемых показателей, а наиболее выражены эффекты в отношении дистресса и боли.

Отдельные клинические исследования дают неоднородную картину. В исследовании 2007 года Montgomery et al. изучали короткое вмешательство с гипнозом перед органосохраняющей операцией и обнаружили, что пациенты группы гипноза отмечали меньше послеоперационных симптомов по сравнению с группой, где уделяли внимание и проводили эмпатическое слушание. А исследование 2018 года во Франции со сходными задачами показало, что гипноз не более эффективен, чем обычное лечение, в отношении снижения боли после небольшой операции при раке молочной железы, если судить по интенсивности боли сразу после вмешательства.

Расхождение результатов ставит перед специалистами профессиональный вопрос: различие может зависеть от того, с чем именно сравнивают гипноз, от характера операции, от выбранных показателей и от того, как построен сеанс. Именно поэтому сравнение с осознанностью в норвежском исследовании ценно: контроль здесь не пассивный, а активный, сопоставимый по времени и вовлеченности.

Что это меняет для практики и обучения

Исследование прежде всего учит осторожности в выводах. Короткий сеанс гипноза перед операцией показывает измеримый результат по ряду показателей, но этот результат нельзя механически переносить на все симптомы и на всех пациентов. Снижение потребления фентанила и эмоционального дистресса заслуживает внимания, а отсутствие разницы по боли и тошноте напоминает: гипнотические внушения не универсальное средство от любого послеоперационного переживания.

• Сеанс перед операцией имеет смысл строить как структурированную процедуру с заранее заданной длительностью и понятной последовательностью.
• Стоит включать в сеанс и релаксационную индукцию, и образы, и внушения, направленные на конкретные симптомы и состояния: боль, тошноту, усталость, а также на повышение энергии и спокойствия.
• Имеет смысл отдельно оценивать предоперационную тревогу: у пациенток с высокой тревогой эффект в отношении эмоционального неблагополучия может быть заметнее.
• Для профессиональной рефлексии полезно сопоставлять гипноз не только с отсутствием вмешательства, но и с активными практиками, например с осознанностью.

Для тех, кто изучает гипноз, важный вывод касается и методологии. Расчет нужного числа участников в этом исследовании проводили для других показателей и для другой временной точки, а потому результаты по острым послеоперационным симптомам следует воспринимать как предварительные, а не как окончательные. Понимание такого ограничения отличает грамотного читателя исследований от того, кто запоминает только цифры.

Само определение гипноза, на которое опирается исследование, тоже полезно учитывать в обучении. Гипноз здесь описан как договорённость между гипнотизёром и пациентом о том, что он будет участвовать в психотерапевтической технике, основанной на внушениях гипнотизёра об изменениях ощущений, восприятия, мышления, аффекта, настроения или поведения. В этой формулировке ничего не говорится о принуждении или безоговорочном подчинении: есть соглашение, есть внушения, есть ожидаемые изменения.

Наконец, важен контекст, который делает тему значимой для клинической практики. Послеоперационные симптомы при раке молочной железы связаны с ростом затрат и с риском хронической послеоперационной боли, а фармакологические методы контроля этих симптомов часто недостаточно эффективны и могут давать побочные эффекты, такие как замедленное восстановление когнитивных функций или запор. Предоперационная тревога распространена и связана с худшими исходами операции, а психосоциальные факторы остаются важными предикторами острой послеоперационной боли при таких операциях.

Именно поэтому интерес к короткому сеансу перед операцией оправдан, но утверждения о нём требуют точности. Исследование показывает, что гипноз может быть эффективнее осознанности в отношении усталости, эмоционального дистресса и потребления фентанила, и не показывает преимущества в отношении боли, тошноты и дискомфорта. Умение так честно и точно формулировать результат - тот навык, который стоит перенести из исследования в собственную практику и в собственное обучение.

Часто задаваемые вопросы

Почему в исследовании сравнивали гипноз именно с осознанностью, а не с отсутствием вмешательства?

Активный контроль позволяет отделить специфический эффект гипноза от общего эффекта внимания, расслабления и разговора. Обе практики длились по 15 минут и были сопоставимы по структуре, поэтому разница в результатах указывает именно на различия между подходами.

Какие показатели улучшились после сеанса гипноза по сравнению с осознанностью?

Снизились послеоперационная усталость (разница средних 6,4), эмоциональный дистресс (5,7) и потребление фентанила после операции (величина эффекта 0,54). По боли, тошноте и послеоперационному дискомфорту значимых различий не было.

Можно ли считать эти результаты окончательными для практики?

Нет, авторы подчеркивают необходимость более крупных исследований. Кроме того, расчет нужного числа участников проводили под другие показатели и временную точку, поэтому результаты по острым послеоперационным симптомам следует воспринимать как предварительные.